雅安市医疗保障局关于《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》的政策解读

雅安市人民政府办公室关于印发《雅安市城乡居民基本医疗 保险办法》的通知

一、起草背景

按照省医疗保障局工作计划安排。雅安市属全省第一批国家医保信息平台上线城市，必须在8月31日左右完成上线工作。由于国家医疗保障信息化平台具有强约束性，不适应上线的政策需求均需进行上线适应性调整。市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等法律法规、政策规定，重新修订办法部分条款。修订后的《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）于12月6日经四届市政府第111次常务会审议通过，并于12月19日正式印发。

二、主要内容

《办法》共八章，三十二条。

第一章总则。主要对《办法》制定依据、城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、实现“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度及建立多层次医疗保障体系进行了明确。

第二章参保范围和基金筹集。主要对城乡居民参保范围和资金筹资渠道、缴费标准、集中缴费时间、转移接续、待遇享受期，组织参保等内容进行了明确。

第三章基金管理。主要对城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理及当基金出现收不抵支时由市、县（区）人民政府按财政管理体制给予补贴进行了明确。

第四章参保待遇。主要对参保患者到市内各级定点医疗机构住院和门诊、省内外定点医疗机构住院设定了起付标准、支付比例和最高支付限额进行了明确。

第五章医疗服务及费用结算。主要对定点医疗机构管理，参保人员分级诊疗、市内住院结算和异地就医即时结算及城乡居民医保基金付费制度进行了明确。

第六章组织管理与职责。明确了县（区）政府与相关部门职责，将城乡居民参保工作纳入对县（区）的目标考核。

第七章法律责任。主要是对定点医疗机构、参保人员及主管部门和医保经办机构工作人员违反规定应承担的法律责任进行了明确。

第八章附则。规定本《办法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。

三、新老政策差异

本次修订主要涉及7项条款，分别是第七条、第八条、第十四条、第十八条、第二十九条、第三十条、第三十二条。新老政策差异主要体现在以下几个方面：

（一）调整缴费期。综合考虑群众参保习惯及历年来参保情况，适当延长缴费期，将集中参保缴费时间由每年9月1日至12月20日调整为每年9月1日至12月31日。同时，《办法》进一步明确新增户籍（含取得居住证）人员应在取得户籍（居住证）之日起90日内办理参保。

（二）明确个人缴费金额按自然年度全额缴纳参保费用。依据《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，《办法》明确规定个人缴费金额按自然年度全额缴纳。

（三）明确特殊群体个人缴费部分补助方式。对最低生活保障家庭人员、特困供养人员参加城乡居民医保个人缴费部分，按第一档缴费标准按原有资金渠道给予补助，不足部分由各县(区)政府承担。

（四）调整自付比例。按照国家医保信息平台适应性要求，上级医保部门拟调整自付比例，《办法》将按照上级医保部门明确后的自付比例执行。

（五）明确法律责任。《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行，为进一步落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，在新《办法》中强调，定点医疗机构违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，由医疗保障部门依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。