雅安市医疗保障局关于《雅安市职工医疗保险办法》的政策解读

雅安市人民政府关于印发雅安市职工医疗保险办法的通知

一、起草背景

按照省医疗保障局工作计划安排。雅安市属全省第一批国家医保信息平台上线城市，必须在8月31日左右完成上线工作。由于国家医疗保障信息化平台具有强约束性，不适应上线的政策需求均需进行上线适应性调整。市医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等法律法规、政策规定，重新修订办法部分条款。修订后的《雅安市职工医疗保险办法》（以下简称《办法》）于12月6日经四届市政府第111次常务会审议通过，并于12月19日正式印发。

二、主要内容

《办法》共十一章，五十三条。

第一章  总则。主要对《办法》制定依据、职工基本医疗保险实行市级统筹、按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的要求，职工基本医疗保险与生育保险合并实施职工医疗保险制度及建立多层次医疗保障体系进行了明确。

第二章  参保范围和基金征缴。主要对职工医保（含生育保险）参保范围和资金筹资渠道、缴费标准、集中缴费时间、转移接续、待遇享受期，组织参保等内容进行了明确。

第三章  统筹基金和个人账户。主要介绍统筹基金和个人账户管理，明确了职工基本医疗保险费用计入个人账户标准、个人账户使用范围、余额计入统筹基金及个人账户转移等

第四章  职工基本医疗保险待遇。主要对职工基本医疗保险待遇进行了详细解释说明，对职工、灵活就业人员参保缴费待遇享受、欠缴中断补交待遇享受、参保人退休享受职工基本医疗保险待遇等进行明确。

第五章  生育保险待遇。主要对单位职工享受生育保险待遇条件、生育保险待遇标准、生育津贴计发天数和未就业配偶因生育发生的医疗费用支付标准等进行了明确。

第六章  补充医疗保险。主要对补充医疗保险参保、中断补缴待遇享受进行解释，明确补充医疗保险缴费比例、缴费方式以及补充医疗保险待遇享受标准等。

第七章  公务员医疗补助。主要对公务员医疗补助参保、待遇享受进行解释，明确公务员医疗补助缴费比例、缴费方式以及公务员医疗补助待遇享受标准等。

第八章  医疗服务及费用结算。主要对医疗服务及费用结算进行解释说明。明确职工医疗保险实行定点管理，市、县（区）医疗保障经办机构根据管理服务的需要与定点医药机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。同时对参保人员定点医药机构就医、购药和结算进行了明确。

第九章　组织管理与职责。根据机构改革后各部门职能职责，明确医疗保障部门和税务部门职能职责，相互配合共同做好职工医疗保险工作。市、县（区）财政、发展改革、卫生健康、公安、审计、市场监管等有关部门和单位，按照各自职责分工协同实施本办法。

第十章　法律责任。主要是对定点医疗机构、参保人员及主管部门和医保经办机构工作人员违反规定应承担的法律责任进行了明确。

第十一章　附则。规定本《办法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。

三、新老政策差异

本次修订主要涉及11条款，分别是第十二条、第二十条、第二十六条、第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十三条、第四十四条、第五十条、第五十一条、第五十三条。新老政策差异主要体现在以下几个方面：

（一）失业人员参保，补充医疗保险由个人账户代扣代缴。失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，补充医疗保险由个人账户代扣代缴。失业人员在领取失业保险金期间所需缴纳的补充医疗保险费由参保人委托参保地医疗保障经办机构在其个人账户中代扣代缴。

（二）明确个人账户按规定共济使用。个人账户资金归参保人员个人所有，可以结转使用或依法继承，系统上线后按照上级医保部门明确后的共济使用规定执行，并按规定共济使用。

（三）调整自付比例。按照国家医保信息平台适应性要求，上级医保部门拟调整自付比例，《办法》将按照上级医保部门明确后的自付比例执行。

（四）调整公务员医疗补助单位缴费比例。公务员医疗补助以职工本人上年度工资总额为缴费基数，由单位按1.9%的比例按月缴纳，调整为单位按1.5%的比例按月缴纳，经测算由1.9%调整为1.5%，不增加缴费单位负担。

（五）明确享受公务员医疗补助待遇。参加公务员医疗补助并按规定缴费的人员，享受公务员医疗补助待遇：起付线以上部分，符合政策范围内的住院医疗费用，经职工基本医疗保险、补充医疗保险按规定支付后的余额（含甲、乙类材料自付部分），由公务员医疗补助支付90%，公务员医疗补助报销比例，由市医疗保障部门根据我市经济发展情况，适时调整。

（六）明确法律责任。《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行，为进一步落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，在新《办法》中强调，定点医疗机构违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，由医疗保障部门依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。