《重庆市医疗保障基金监督管理办法》正式施行用智能化守护“看病钱”“救命钱”

12月1日，重庆市政府新闻办举行《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（以下简称《办法》）解读新闻发布会。《办法》于12月1日正式施行，要求建立市、区县（自治县）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系，对基金的全过程进行智能监控和运行分析，守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

不同类型医保基金以不同方式纳入适用范围

据市医保局党组成员、副局长吴良和介绍，《办法》包含总则、参保管理、基金使用、监督管理、法律责任、附则共6章40条。

“《办法》明确了适用范围。”吴良和说，结合我市实际，《办法》将全市范围内不同类型的医保基金，以不同方式纳入适用范围：我市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用、监督管理适用本办法；长期护理保险基金和异地就医、购药涉及医保基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、工伤保险基金的医疗费用的监督管理参照执行；居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医保行政部门加强监管。

在构建监管体制方面，《办法》明确，我市要建立市、区县（自治县）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系。在强化源头管理方面，《办法》细化在参保环节医保行政部门、医保经办机构和税务部门的职责，将严控重复参保、杜绝虚假参保、提高参保质量上升为立法制度；明确医疗救助对象参保个人缴费部分给予补贴；强调针对大中专学生、新生儿、退役军人等重点人群参保缴费的服务供给，明确了相关部门在参保环节的配合职责，为我市实现医疗保障覆盖全民提供制度支持。

定点医药机构违法违规情况作为预算金额的重要依据

“《办法》在加强内控、配备管理人员、实名就医、身份核验、财务管理等方面作出了具体的制度安排。”吴良和说，《办法》还授权市医疗保障行政部门制定药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法，为进一步规范集采工作提供了法规支撑。

如何创新监管方式？据吴良和介绍，《办法》明确了定点医药机构医保基金预算分配原则，并规定预算分配情况向社会公示、定点医药机构的违法违规情况作为预算金额的重要依据，从医保基金使用的源头进行了监管制度创新，确保预算分配有据可依、公开透明。

此外，《办法》强调对基金的全过程进行智能监控和运行分析，细化了信息披露和信用评价，要求将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。

努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制

据了解，目前，我市正努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

“我们已形成了一套较为完备的诊疗规范体系，用于规范医疗机构诊疗行为，降低不合理的医疗费用，规范合理使用医保基金。”市卫生健康委副主任王昆称，同时，我市通过建立医改监测平台、处方点评系统、互联网医院监管平台等系列信息化监管系统，全面强化医疗机构监督管理。

“目前，医保基金监管形势依然严峻。”吴良和表示，下一步，市医保局将加大欺诈骗保打击力度，努力做到系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监管责任全覆盖，努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

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重庆三年来追罚医保基金18亿元

2018年重庆市医保局成立以来，全市共检查定点医药机构78367家次，暂停医保服务3815家，解除定点协议1936家，行政处罚582家，移交司法机关骗保案件131件，追罚医保基金18亿元，初步形成打击欺诈骗保、维护基金安全高压态势。

近年来，重庆市公安局会同市医保局开展了打击医保诈骗犯罪专项行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪。截至目前，2021年已侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，涉案金额上亿元，有力震慑了医保诈骗犯罪活动，切实维护了药品市场和医保基金使用的正常秩序。