《重庆市医疗保障基金监督管理办法》解读新闻发布会- 工业快报

嘉宾：市医保局副局长吴良和，市公安局刑侦总队政委罗铂铀，市卫生健康委副主任王昆。

主持人：杨宏燕

文字实录

[杨宏燕] 15:08 女士们、先生们，各位记者朋友们：大家下午好！今天发布会的主题是向大家介绍和解读《重庆市医疗保障基金监督管理办法》。

[杨宏燕] 15:09 出席今天发布会的有：市医保局副局长吴良和先生，市公安局刑侦总队政委罗铂铀先生，市卫生健康委副主任王昆先生。他们将向大家介绍相关情况，并回答记者朋友们感兴趣的问题。下面，有请吴良和先生向大家介绍情况。

[吴良和] 15:11 各位媒体朋友，女士们、先生们：大家好！首先，我代表重庆市医保局感谢大家长期以来对医保工作的支持和关心。《重庆市医疗保障基金监督管理办法》已于7月4日公开发布，将于2021年12月1日起正式施行。下面，我就《办法》有关情况向大家作介绍。

[吴良和] 15:11 一、政策背景医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。党中央、国务院高度重视医保基金使用监督管理。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障。

[吴良和] 15:13 市委、市政府高度重视医保基金监管工作。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面有效施行上位法，经市委同意，市政府将制定《重庆市医疗保障基金监督管理办法》纳入了2021年立法工作计划。

[吴良和] 15:13 二、政策主要内容《办法》共分为总则、参保管理、基金使用、监督管理、法律责任、附则6章共40条，主要内容如下：

[吴良和] 15:15 （一）明确适用范围。结合我市实际，将全市范围内不同类型的医保基金，以不同方式纳入适用范围：一是明确我市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用、监督管理适用本办法。二是明确长期护理保险基金和异地就医、购药涉及医保基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、工伤保险基金的医疗费用的监督管理参照执行。三是明确居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医保行政部门加强监管。

[吴良和] 15:15 （二）构建监管体制。一是强调了市、区县政府的领导职责，要建立健全医保基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医保基金监督管理能力建设，为医保基金监督管理工作提供保障。二是健全部门联动工作机制。明确了医疗保障行政部门作为医保基金监督管理主管部门，负责我市医保基金的监督管理。强调了发展改革、公安、卫生健康、财政、市场监管等其他部门在各自职责范围内做好医保基金监管工作。三是明确了医疗保障经办服务的要求，建立市、区县（自治县）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系，按照国家要求为全市参保人、参保单位提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是规范市、区县医疗保障部门医保基金行政处罚案件的层级管辖和地域管辖。

[吴良和] 15:15 （三）强化源头管理。一是细化在参保环节医保行政部门、医保经办机构和税务部门的职责，将严控重复参保、杜绝虚假参保，提高参保质量上升为立法制度。二是明确医疗救助对象参保个人缴费部分给予补贴，推动医疗救助对象全面参保。三是强调针对大中专学生、新生儿、退役军人等重点人群参保缴费的服务供给，明确了相关部门在参保环节的配合职责，为我市实现医疗保障覆盖全民提供了制度支持。

[吴良和] 15:19 （四）规范基金使用。一是规范了医疗保障定点服务协议的签订主体、内容和程序，通过对协议内容补充作出规定，以要求区县部门对补充协议文本进行备案的方式，确保我市范围医疗保障经办机构、定点医药机构在医保基金使用过程中权责一致。二是明确了医保经办机构、定点医药机构和参保人在医保基金使用中的义务，从加强内控、配备管理人员、实名就医、身份核验、财务管理、信息传输、信息公示、接受监督检查等方面作出了具体的制度安排。三是将药品、医用耗材的集中带量采购对医疗机构履行合同、推动医保基金与医药企业直接结算上升为立法制度，同时授权市医疗保障行政部门制定药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法，为进一步规范集采工作提供了法规支撑。四是规范定点医药机构使用医保基金开展互联网医疗服务的公示义务和结算方式。

[吴良和] 15:19 （五）创新监管方式。一是明确了保障基本、科学合理、激励约束为原则的定点医药机构医保基金预算分配原则，并规定预算分配情况向社会公示、定点医药机构的违法违规情况作为预算金额的重要依据，从医保基金使用的源头进行了监管制度创新，确保预算分配有据可依、公开透明。二是强调了对基金的全过程智能监控和运行分析，为我市医疗保障信息化系统建设、对定点医药机构使用医保基金进行全流程监测提供了依据。三是对部门间信息共享加强基金监管提出了要求，以列举的形式将医保基金管理所需的共享信息进行明确。四是细化了信息披露和信用评价，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒提供了制度保障。五是明晰了行政执法和协议管理监管的边界及要求。

[吴良和] 15:19 我们相信，在党中央、国务院以及市委、市政府的坚强领导下，有《办法》作为法律武器，有相关部门及社会各界的共同努力，我市医保基金使用监督管理工作一定会取得更大成效。我就介绍这些！谢谢大家！

[杨宏燕] 15:20 谢谢吴局长。下面进入提问环节，提问前请先通报自己所在的媒体单位。

[现场记者] 15:20 您好，中新社记者。这次《办法》出台就是为了加强医保基金使用的监督和管理，保障医保基金的安全，同时促进它的有效使用，请问医疗机构的行业主管部门将如何促进医保基金的规范合理使用？谢谢。

[杨宏燕] 15:21 这个问题请王主任回答。

[王昆] 15:22 作为医疗机构的行业主管部门，在医保基金的监管方面，市卫健委主要从四个方面开展工作的：

[王昆] 15:22 第一，持续规范医疗机构诊疗行为。在国家和市卫健委先后出台了包括《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构医用耗材管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等一系列法律法规，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则，形成了一套较为完备的诊疗规范体系。同时，我们督促指导医疗机构承担依法执业主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。

[王昆] 15:24 第二，开展一系列专项整治行动。今年5月，市卫健委联合市场监管局、市医保局、市药监局、陆军军医大学印发了《重庆市不合理医疗检查专项治理行动工作方案》，在全市各级各类医疗机构中开展了为期1年的不合理医疗检查专项治理行动。今年7月，经报请市深改委审议通过，我们又联合市发改委、市医保局等7部门印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施意见》。在不合理医疗检查专项治理中，我们会同相关部门督促指导各区县深入开展自查自纠和集中检查，重点对CT、核磁共振成像、B型钠尿肽前体、降钙素原、血栓弹力图检查等高值高频检查项目的合法性、合理性、合规性开展督导检查，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作；在合理用药管理中，我们重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，还有重点监控药物，即大家常说的辅助用药，通过监管进一步规范医疗机构诊疗行为，降低不合理的医疗费用，规范合理使用医保基金。

[王昆] 15:25 第三，进一步加大监管力度。一是强化信息化监管。我们建立了医改监测平台、处方点评系统、互联网医院监管平台等系列信息化监管系统，接入国家合理用药监管系统、医疗质量监管系统，全面强化医疗机构监督管理。二是规范医院运行管理。在公立医疗机构中全面开展“经济管理年”活动，在社会办医中开展“民营医院管理年”活动。通过“公立医院经济管理年”进一步规范公立医院财务管理、价格和收费等行为，推动公立医院的经济运行管理更加规范，促进医保基金合理使用。通过“民营医院管理年”活动，指导民营医院树立正确的办院理念和持续稳健的发展思路，进一步加强民营医院内涵建设，提升医疗质量和医疗安全，全面规范全市民营医院执业行为，防范和打击欺诈骗保行为。三是强化绩效考核。组织全市二、三级公立医院参加全国公立医院绩效考核，通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为，促进医保基金的规范合理使用。

[王昆] 15:25 第四，积极配合相关部门开展工作。去年我们配合市医保局、公安局门联合开展了打击欺诈骗保专项整治，开展了医疗机构检验检查项目、血液透析、器官移植项目医保基金使用联合专项整治，对发现的问题进行了积极进行查处，取得了阶段性成效。今年，我们配合市医保局、公安局持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，严厉查处“三假”（假病人、假病情、假票据）“三乱”（乱计费、乱用药、乱检查）行为，规范医疗机构和医务人员诊疗服务行为，切实维护医保基金安全。

[王昆] 15:28 以上四个方面的工作概括起来说，就是通过法律法规、诊疗规范、技术指南来加强管理，引导医疗机构和医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，通过对不合理检查用药和治疗的专项整治，加大监管力度，保证合理检查、合理用药和合理治疗，通过打击欺诈骗保、打击“三乱”“三假”行为，形成强大的震慑，确保“三个合力”，从而促进医保基金合理使用，确保医保基金的安全。谢谢！

[杨宏燕] 15:28 谢谢王主任，请继续提问。

[现场记者] 15:28 视界网记者。我的问题是，刚刚，吴局长说到医保基金是人民群众的救命钱，医保局成立以来，我市在加强医保基金监管，以及打击欺诈骗保方面做了哪些工作？取得了哪些成效呢？

[杨宏燕] 15:28 这个问题请吴局长来回答。

[吴良和] 15:28 市医保局成立以来，我们始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断健全基金监管机制，先后出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，不断完善制度扎牢笼子，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实守卫人民群众的“救命钱”。

[吴良和] 15:29 一是部门联动齐抓共治。积极推进与卫生健康、公安、市场监管、药监、审计、财政、纪检监察等部门建立健全综合协调机制，联合市公安局出台欺诈骗取医保基金案件移送工作制度，明确欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起；与市财政局联合出台重庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则，明确每一举报案件奖励500元至10万元；会同相关部门联手开展打假欺诈骗保“百日攻坚”及“回头看”，检验检查、血液透析、器官移植项目医保基金使用，“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等系列专项联合行动。

[吴良和] 15:30 二是区域结盟联手打击。开展川渝联合基金监管，联合四川省医保局开展川渝飞行检查，并就建立完善医保基金联动监管机制、协同创新联合监管方式、强化监管人员交流合作等方面交流座谈。开展片区联组交叉检查，将全市划分为多个片区，选取年度使用医保基金靠前医药机构，重点围绕多次被举报投诉、大数据分析存在异常等问题开展检查，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。

[吴良和] 15:30 三是智能监控提升效率。推进医保监控标准化和信息化建设，加强信息交换与共享，优化医保基金综合监管系统功能，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，逐步实现对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。我市作为全国“医保智能监控示范点”试点城市，按照“事前、事中、事后”全流程监控的建设思路，选取开州区、南岸区、九龙坡区三个区开展功能试点，国家医保局基金监管“两试点一示范”终期评估结果为优秀。

[吴良和] 15:32 四是多方参与开门监督。积极引入第三方力量，发挥信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等专业机构作用，推行按服务绩效付费，开展对定点医疗机构违规使用医保基金、重点投诉举报案件、医保经办机构稽核监督等核查；鼓励社会监督，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为。

[吴良和] 15:32 2018年以来，全市共检查定点医药机构78367家次，暂停医保服务3815家，解除定点协议1936家，行政处罚582家，移交司法机关骗保案件131件，追罚医保基金18亿元，各类媒体点名公开通报4262件，实施举报奖励23.9万元，初步构建打击欺诈骗保、维护基金安全高压态势。谢谢大家！

[杨宏燕] 15:33 谢谢，请继续提问。

[现场记者] 15:33 您好，国际在线记者。请问一下重庆市公安机关在打击医保诈骗犯罪方面采取了哪些有力措施？成效又是怎样的？

[杨宏燕] 15:34 这个问题请罗政委回答。

[罗铂铀] 15:34 近年来，重庆市公安局会同重庆市医保局，开展了打击医保诈骗犯罪专项行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪。

[罗铂铀] 15:34 一是建立上下联动的工作机制。进一步完善了线索移送、案件受理和联合调查的流程和方式，健全联席会议和情况通报制度。

[罗铂铀] 15:34 二是加强大数据建设，强化大数据在预防和发现违法犯罪线索中的运用。

[罗铂铀] 15:34 三是部署打击医保欺诈专项打击行动。严厉打击诈骗医保基金违法犯罪活动，对重大的诈骗医保基金案件采取专案侦办。

[罗铂铀] 15:34 四是加强宣传和舆论引导，利用电视、广播、互联网媒体等形式加强典型案件宣传，进一步增强公民的守法意识，营造打击医保诈骗犯罪的良好氛围。

[罗铂铀] 15:35 截至目前，2021年全年侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，涉案金额上亿元，有力震慑了医保诈骗犯罪活动，切实维护了药品市场和医保基金使用的正常秩序。谢谢！

[杨宏燕] 15:35 谢谢罗政委。由于时间关系，最后一个提问。

[现场记者] 15:35 您好，重庆日报记者。请问一下，医保基金跑冒滴漏的现象依然存在，《办法》实施以后，医保部门将采取哪些措施进一步加强医保基金监管？谢谢。

[杨宏燕] 15:35 有请吴局长回答。