《委托商业保险公司承办大病医疗互助补充保险结算业务管理办法》政策解读

为进一步规范商业保险公司承办大病医疗互助补充保险业务行为，提升服务质量和水平，保护参保群众合法权益，成都市医保局近日印发了《委托商业保险公司承办大病医疗互助补充保险结算业务管理办法》（以下简称《管理办法》）。现就有关情况解读如下：

《管理办法》根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）《国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）《成都市大病医疗互助补充保险办法》（成府发〔2009〕52号）的工作要求，结合成都市委托商业保险公司承办大病医疗互助补充保险的实际经验，参照《中华人民共和国政府采购法》（中华人民共和国主席令第68号）《中华人民共和国政府采购法实施条例》（中华人民共和国国务院令第658号）等，积极引入第三方力量参与医保经办服务，构建起一个覆盖大病医疗互助补充保险结算业务委托承办全流程、全环节的管理体系，即事前的承办条件，事中的招投标管理、委托承办管理、承办服务管理、财务管理、履约验收管理、清算管理，事后的市场退出管理，以及全流程的监督管理。同时，《管理办法》根据多部门最新的政策要求和近年来试点的实际情况，对商业保险和医疗保险融合发展的诸多问题予以规范。

一是重构委托承办机制，通过“分片区经办”的承保运行模式，缓解了商业保险公司的“政策性”盈亏压力。

二是提升医保公共服务实力，利用商业保险公司线下网点多、宣传手段先进的优势，减少经办机构的运行成本，提高服务质量，使得医保公共服务能力得以进一步提升。

三是促进商业保险可持续发展，《管理办法》对信息安全做出严格要求，加快了商业保险和医疗保险的融合发展速度，同时增进了群众对商业保险的了解。

四是促进医保监管走深走实，《管理办法》通过规范商业保险公司的承办服务内容，助推医保监管由原来单纯的技防型向技防+人防的复合型模式转变，借助商业保险公司成熟的管理能力和监管手段，对欺诈骗保行为形成长效的震慑机制。

五是通过履约验收提升服务质量，《管理办法》通过建立以绩效考核为核心的大病医疗互助补充保险结算业务委托承办项目履约验收体系，实现了商业保险公司对服务质量的自我加压。

下一步，市医保局将按照《管理办法》要求，指导市级医保经办机构做好大病医疗互助补充保险结算业务委托承办项目的招投标工作，推动大病医疗互助补充保险制度健康平稳运行。

解读机构：成都市医疗保障局

解读人：赵晖

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