《遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案》政策解读

为全面贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》部署，近日，市委、市政府印发了《遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案》（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下。

一、为什么要深化医疗保障制度改革？

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央国务院和省委省政府、市委市政府高度重视医疗保障工作，持续健全完善医疗保障制度。党的十八大以来，医疗保障制度改革纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上；我市基本医疗保险参保人数超过294万，实现基本医疗保障“全覆盖”。

随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，主要表现在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、监管不完善、改革不协同等方面。这些问题直接关系到人民群众的获得感、幸福感、安全感，必须持续深化改革。

习近平总书记在党的十九大和党的十九届四中全会上对深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度作出了重要指示。2019年11月26日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》。为全面贯彻落实习近平总书记关于深化医疗保障制度改革的重要讲话、指示、批示要求和中央全面深化改革委员会第十一次会议精神，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》相继印发实施，明确了一系列具体落实医疗保障制度改革的重要举措。

二、《实施方案》总体框架和主要内容是什么？

我市《实施方案》全文包括总体目标、主要任务、组织保障3个部分，共有6个方面20项主要任务。

一是在“坚持公平适度，完善待遇保障机制”方面，主要包括“完善基本医疗保险制度、落实医疗保障待遇清单制度、完善大病保险和补充保险制度、完善医疗救助制度、促进多层次医疗保障体系发展”5项具体任务。

二是在“坚持稳健可持续，健全筹资运行机制”方面，主要包括“完善筹资调整机制、强化基金预算绩效和风险管理”2项具体任务。

三是在“坚持管用高效，完善医保支付机制”方面，主要包括“规范医保定点服务协议管理、稳步推进医保支付方式改革”2项具体任务。

四是在“坚持严密有力，健全基金监管机制”方面，主要包括“健全医保基金监管体系、创新医疗保障基金监管方式、加大打击欺诈骗保力度”3项具体任务。

五是在“坚持协同高效，推进医药服务供给侧改革”方面，主要包括“积极参与药品及医用耗材集中带量采购、完善医疗服务价格动态调整机制、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升”4项具体任务。

六是在“坚持利民便民，提升公共服务能力”方面，主要包括“提升医保公共服务水平、加快推进医保信息化建设、加强医保经办服务能力建设、持续推进医保治理创新”4项具体任务。

三、《实施方案》总体目标是什么？

我市《实施方案》总体目标是：加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，提高医疗保障公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，深化医保、医疗、医药“三医联动”改革，加快建设健康遂宁，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本建立更加完善的医疗保障制度、基金监管体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

四、《实施方案》在内容上主要有什么创新？

我市《实施方案》在贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》基础上，对部分内容进行了细化和创新。主要有：一是结合我市实际，在“总体目标”方面，对到2025年我市医疗保障制度改革要达到的目标进行了细化；在“完善基本医疗保险制度”方面，增加了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；在“稳步推进医保支付方式改革”方面，增加了强化慢性病管理、做好乡镇行政区划和村级建制调整改革“后半篇”文章等内容；在“完善医疗服务价格动态调整机制”方面，增加了价格调整的基本路径和每年最低调整次数等内容。二是为确保各项改革任务落地落实，将20项主要任务细化分解到了各县（市、区）及市直相关部门（单位），并明确了牵头单位和责任单位。

五、《实施方案》在完善基本医疗保险制度方面有哪些具体举措？

一是进一步完善基本医疗保险参保制度，落实各级政府主体责任，确保全市常住人口依法参保、应保尽保。

二是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，坚持待遇与筹资对应，建立基本医疗保险待遇调整机制，逐步提高住院费用实际报销比例。

三是逐步扩大门诊特殊慢性病保障范围，将更多门诊费用较高的慢性病纳入医保支付。

四是探索将符合条件的老年人护理、康复护理、安宁疗护以及家庭病床项目，按规定逐步纳入基本医疗保险支付范围。

五是改革职工基本医疗保险个人账户，建立职工医疗保险门诊共济保障机制。

六是进一步完善居民医疗保险门诊统筹制度，逐步提高门诊保障水平。

六、《实施方案》在完善医疗救助制度方面有哪些改革举措？

一是建立完善医保部门与卫生健康、民政、农业农村、乡村振兴、退役军人、残联、红十字会等部门和单位的信息共享、医疗救助对象精准识别机制，厘清医疗救助职能职责，认真做好符合条件重点救助对象标识工作。

二是坚持按规定标准分类资助，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。

三是建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫返贫风险监测。

四是建立依申请救助机制，对救助对象从按病种识别救助逐步过渡到以高额费用为重点识别救助，不断提高医疗救助托底保障水平。

七、《实施方案》在稳步推进医保支付方式改革方面有哪些具体举措？

一是建立健全按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，医疗康复和慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病等按人头、按病种付费的多元复合式医保支付方式。

二是健全医疗保障基金总额预算管理办法，完善紧密型城市医联体和紧密型县域医共体“一个总额付费”的医保管理制度。

三是加大医保支付方式改革对中医药的支持力度。

四是落实医养结合医疗机构支付政策和家庭医生医保签约服务包制度。

五是探索建立门诊特殊慢性病管理和慢性病诊疗绩效考核结果与付费挂钩制度，强化慢性病管理。

六是探索适合村级医保定点医疗机构的医保支付方式，做好乡镇行政区划和村级建制调整改革“后半篇”文章。

八、《实施方案》在加大打击欺诈骗保力度方面有哪些改革举措？

一是建立健全医保执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化医保基金使用监督考核与追责问责。

二是建立医保定点医药机构、医药企业、医保医师护师药师、参保人员信用管理制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。

三是加强跨部门协同监管、联合执法和综合监管，健全打击欺诈骗保行政执法与刑事司法衔接机制，综合运用协议、行政、司法等手段，依法严厉打击欺诈骗保行为。

四是建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监管。

五是完善欺诈骗保举报奖励制度，依据相关规定对举报人予以奖励，健全医疗保障社会监督激励机制。

九、《实施方案》在完善医疗服务价格动态调整机制方面有哪些具体措施？

一是按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整不低于1次。

二是理顺各级各类医保定点医疗机构价格比价关系。

三是全面落实“互联网+”医疗服务价格政策。

四是健全药品价格常态化监管机制，完善医疗服务价格守信激励和失信惩戒机制，促进医保定点医药机构加强价格自律。

五是依法严肃查处医疗服务价格违法行为。

十、《实施方案》在加强医保经办服务能力建设方面有哪些改革措施？

一是按照国家、省部署，大力推进医保经办服务标准化建设，2022年底前实现全市医保标准化服务全覆盖，打造走在全省前列的线上线下服务品牌。

二是加强精细化管理，落实医保经办老龄化便捷服务。

三是推进医保经办服务下沉，结合基层便民服务体系建设，将医保服务事项纳入基层便民服务平台，实现经办服务市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

四是政府合理安排财政预算，加强基层医保经办能力建设，为医保经办服务能力提升提供必要保障。

五是依托医疗卫生共享大数据平台，深入开展“互联网+”医保经办服务，医保定点医药机构逐步实现跨省异地就医直接结算。

六是加强医保定点医药机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。

十一、《实施方案》如何确保各项改革举措落地见效？

《实施方案》要求，各县（市、区）党委、政府要把医保制度改革纳入保障和改善民生重点任务，把党的领导贯彻到医保改革发展全过程，加强组织领导，健全工作机制，压实工作责任，强化督导落实。《实施方案》明确，市医保局负责统筹推进全市医保制度改革，市直有关部门（单位）要各负其责、密切配合，切实增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，主动做好医保政策解读和服务宣传，合理引导预期，确保改革目标如期实现。