《关于做好国家医保谈判药品门诊用药保障工作的通知》的政策解读

    一、为什么要建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制？

国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务，国家医保局充分发挥统筹管理城乡医保的体制优势、政策优势、市场优势，与相关企业进行谈判并达成了协议，实现了提高基本医保药品保障能力和水平，提高医保资金使用效益的目标，有利于更好地满足广大参保人的基本用药需求，提升广大人民群众的获得感。

由于国家谈判药品种类较多，大部分药品价格较高，适用病种明确，使用条件较高，医疗机构全部配备国家谈判药品难度较大。为推动国家医保谈判药品更好落地，保证广大参保患者能够更加方便、更加广泛的享受到相关待遇，结合我市实际情况，建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制。

二、国家医保谈判药品门诊用药保障机制保障的对象是哪些人？

我市职工医保和居民医保参保人中经诊断需要使用国家谈判药品且符合药品限定疾病范围的患者。具体来说，保障的对象是患有某种疾病的参保人，保障的内容是治疗这种疾病的某种国家谈判药品。

三、国家医保谈判药品门诊用药保障机制的药品范围是哪些？

包括两类，一是属于特病报销范围的国家谈判药品（以下简称“国谈门诊特病用药”）；二是国家谈判药品中非我市门诊特殊疾病保障范围但适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的药品以及临床路径清晰、适用病种明确的药品（以下简称“国谈门诊保障用药”）；经医疗机构专家评选，参考其他省市的做法，目前首批纳入保障范围的药品共102种，今后药品范围根据国家药品谈判情况动态更新。

四、谈判药品过了协议期还能继续报销吗？

我市国家谈判药品门诊用药保障机制是长期保障机制，期限为该谈判药品的谈判协议期；协议期满后相关药品续约成功或纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的，继续可以报销；未成功续约或未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的，则停止其国谈门诊保障用药机制。

五、在哪些地方可以买到国家谈判药品并实时报销？

（一）国家谈判药品定点医院：医保经办机构根据医疗机构开展的业务能力情况、配备相关药品，确定并公布一批定点医院，尽可能满足患者的临床用药需求。

（二）符合条件的医保定点药店开展国家谈判药品零售供给工作。截至2021年2月25日，共有25家药店为国谈门诊保障用药患者提供药品服务。具体情况可咨询就医地医保经办机构。

（三）“互联网+”医保定点医院：目前，我市已对“两病”复诊对象开展“互联网+”医保服务试点，重庆市第四人民医院(急救中心)、重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院）、 重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属大学城医院、重庆铭博医院已实现线上运行。下一步将根据互联网医院发展情况拓展到谈判药品复诊用药。

六、国家医保谈判药品门诊用药保障机制的报销待遇如何？

（一）保障方式

门诊使用的参照我市门诊特病报销政策执行；住院患者在特殊情况下需要在定点药店外购的，按该次住院的医院住院报销政策结算，例如患者在三级医院住院时外购的，按该患者在三级医院的报销比例报销。

（二）起付标准

1．不属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊保障用药时，按照其定点医院的门诊特病起付标准收取，超过起付标准后按比例报销。例如：职工医保参保人在三级医院门诊使用的，与职工医保特病患者在该三级医院的特病门诊起付线一致，全年只计算一次；

2．属于特病范围的参保人门诊使用国谈门诊特病用药时，特病门诊和国谈门诊特病用药的起付标准合并计算，按最高定点医院等级收取一次。例如：职工医保患者，特病定点在二级医院，国谈门诊特病用药定点在三级医院，则起付标准按三级医院计算。

（三）报销比例

1．职工医保门诊使用国谈门诊保障用药时报销比例为80%；累计报销进入职工大额的，按现行职工大额医疗政策报销，也就是报销比例为100%；

2．居民医保门诊使用国谈门诊保障用药报销比例参照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行，也就是与该医院居民医保住院报销比例相同；累计报销进入居民大病的，按现行居民大病保险政策报销。

七、如何申请国家医保谈判药品门诊用药资质？

患者因病情需要使用国家谈判药品时，由国家谈判药品资质认定医院相关专业科室提出建议，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医院医保办复核，医保办复核后将结果告知参保患者并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册，并通过医保信息系统对患者的定点医院、责任医师和用药方案进行备注备案。

其中国家谈判药品资质认定医院由各级医保经办机构根据医院执业范围、检查诊断能力确定相应的医院。

八、每一种国谈门诊保障用药都需要申请资质吗？

每一种国谈门诊保障用药都需要进行相应资质申请。例如：患者因“肺动脉高压”，经相应资质申请后确认可以使用“利奥西呱”，后来需换用同为治疗肺动脉高压的“马昔腾坦”，这时需要重新进行相应的资质申请。

九、如何享受国家医保谈判药品门诊用药保障？

患者取得用药资质后，需要在医保定点医院中选择1所医院作为本人国谈门诊保障用药定点医院，这所医院需要有治疗患者疾病的执业许可和治疗诊断能力。每种国谈门诊保障用药均需选定1所医院，不同种国谈门诊保障用药选定的医院可以相同也可以不同。

确定定点医院时，还需选择相关专业1—2名中级职称（含）以上医师作为其该药品责任医师，负责其国谈门诊保障用药治疗方案的实施，其余医师开具的相关药品处方不予报销。国谈门诊保障用药只能在实际开具处方的医院使用或在处方医师的指导下使用。

十、选定了国谈门诊保障用药定点医院后能变更吗？

患者选定了国谈门诊保障用药定点医院后，如果遇到医院没得相应的药物或者患者居住地变了等情况，也可以重新选一个定点医院和责任医师作为国谈门诊保障用药定点医院。需变更定点医院的，直接在拟选定的定点医院办理相关手续即可。

十一、如何在定点药店购买国谈门诊保障用药？

患者在定点药店购药时，需提供其责任医师开具的处方，定点药店通过医保信息系统核实其国家谈判药品用药资质备案信息无误后，按政策结算并配送相关药品。

十二、在异地需要门诊使用国谈门诊保障用药的怎么报？

患者在市外直接联网结算的定点医院使用的，按就医地使用规定报销，按照全国异地就医联网直接结算要求结算。

患者在市外没有直接联网的定点医院使用时，临床治疗原则按照就医地使用规定，由患者先行垫付，再到参保地医保经办机构按照我市的支付标准、比例手工报销。

十三、国谈门诊保障用药怎么报？

患者在定点医院或定点药店结算时仅需支付按规定应由个人负担的部分，医保基金支付部分由医保经办机构与定点医院和定点药店结算。

十四、2020版国家医保谈判药品门诊用药保障机制从什么时候开始实施？

从2021 年 3 月 1 日起实施。

政策原文：

关于做好国家医保谈判药品门诊用药保障工作的通知 a>