关于《关于印发<攀枝花市基本医疗保险二类门诊特殊疾病医疗补助实行按病种结合人头付费试行办法>的通知》的政策解读

2020年12月30日攀枝花市医疗保障局出台了《关于印发的通知》（攀医保〔2020〕140号），现对有关内容解读如下：

一、政策背景

为推进区域医疗卫生高地建设，促进“康养+医疗”产业发展，满足群众多层次、多样化的医疗服务需求，为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，加强医保基金收支预算管理，有效控制我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险二类门诊特殊疾病医疗费用的不合理增长，使参保群众享受更好更优质的医疗服务。依据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和我市《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（攀办发〔2018〕23号），结合我市实际。

二、实施范围

签订了门诊特殊疾病医疗服务协议的定点医疗机构，均纳入基本医保二类门特按病种结合人头付费范围。其中，具有家庭医生服务团队并愿意按“攀枝花市基本医保二类门特患者家庭医生签约医保付费服务包”内容提供服务的，纳入家庭医生签约服务医保定点医疗机构管理。

三、主要内容

（一）病种与人头。

1.病种。我市基本医保规定的二类门特病种，纳入按病种结合人头付费范围。

2.人头。取得基本医保二类门特待遇资格并自愿、就近选择 一家市内定点医疗机构作为今后一年的就医治疗机构和家庭医 生签约服务机构的市内参保人员，治疗机构和家庭医生签约服务 机构可以是不同医疗机构。

（二）支付范围。按照“保障基本”的指导思想，明确按病种结合人头付费支付范围，即医疗服务包。支付范围为纳入二类门特目录的基本治疗、基本检查、基本药品、基本医用材料、门诊调增费用和家庭医生签约服务费等。

（三）确定总额。

1.基本医保二类门特统筹基金总控额度从当年基本医保基 金支出总预算中提取，具体总控额度根据全市定点医疗机构历史 费用、就诊人数等，考虑基金支付能力和社会经济发展水平等情况合理确定。

2.家庭医生签约服务费从当年医保统筹基金支出总控预算中提取，用于按人头支付家庭医生签约团队与取得“医保二类门特”补助资格的参保人员签约并按服务包内容提供签约服务的费用。

3.组建了紧密型县域医共体的，可将我市基本医保二类门特 按病种结合服务人头，实行医共体“一个总额”预算管理，由医共体内部自行合理分配和共济调节使用。

（四）费用标准。

1.病种人头标准。

2.家庭医生签约服务费用标准按年按人头定额付费，2021年为100元/人·年。

（五）支付结算。

1.医保经办机构与医疗机构的结算。各级医保经办机构与二 类门特定点医疗机构按“总额控制、按月预付、年终清算”的方式结算。根据年度总额按月均等划分为月度总额。医保经办机构将 二类门特年度病种人头付费总额分配到每个月份，按95%的比例向医疗机构预付。年中时，医保经办机构可依据定点医疗机构签约数据将家庭医生签约服务费的50%预付给签约医疗机构。

2.患者与医疗机构的结算。市内参保患者一个自然年度内，发生的符合基本医保支付范围以及最高支付限额内的二类门特医疗费用，在市内定点医疗机构前台按项目付费结算。家庭医生签约服务团队为二类门特患者按服务包内容提供服务的，患者本人不支付费用。

（六）年终清算。

1.基本医保二类门特年终清算按定点医疗机构实际就诊人头数定额清算。家庭医生签约服务费按年度签约并提供服务总人数和人头标准计算，结合年度考核结果，扣除年中预付费用后将其余部分全部拨付给签约定点医疗机构。

2.全年基本医保二类门特实际发生符合统筹基金支付范围的费用审核后不超过当年度总额控制费用的，结余额中的 80% 划拨给定点医疗机构。

3.全年基本医保二类门特实际发生符合统筹基金支付范围 的费用审核后超出全年总额控制费用总额的，超出总额10%以内的部分由基金承担40%，定点医疗机构承担 60%；超出总额10%及以上的，由定点医疗机构全部承担。

4.参保人员中途取得补助资格、变更定点医疗机构、变更病 种、转换险种等情况的，其年度清算由市医保事务中心在实施细则中予以明确。

链接：攀枝花市医疗保障局关于印发《攀枝花市基本医疗保险二类门诊特殊疾病医疗补助实行按病种结合人头付费试行办法》的通知