| 姓名 | 性别 | 年龄 | □职工医保 □城乡居民医保 |
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| 身份证 件号码 |
联系电话 | |||||
| 选择定 点医院 |
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| 申请认定的病种名称 | ||||||
| 申请人签名：
申请时间： 年 月 日
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| 认 定 结 果 | ||||||
| 认定通过的病种（符合诊断标准项目）： 认定医师签名：
认定时间： （认定医疗机构盖章） |
认定通过的病种（符合诊断标准项目）： 医保经办机构经办人签名： 认定时间： （医保经办机构盖章） |
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| 备注 | 1.鼓励各地将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构办理； 2.在定点医疗机构认定的，由认定医师填写认定结果；在医保经办机构认定的，由医保经办机构的经办人填写认定结果。 |
| 序号 | 医院名称 | 疾病名称 |
| 1 | 自贡市第一人民医院 | 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 |
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 慢性白血病 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 再生障碍性贫血病 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 肝豆状核变性 | ||
| 普拉德-威利综合征 | ||
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 2 | 自贡市中医医院 | 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 |
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 再生障碍性贫血 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 慢性白血病 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 肝豆状核变性 | ||
| 普拉德-威利综合征 | ||
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 3 | 自贡市第三人民医院 | 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 |
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 再生障碍性贫血 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 慢性白血病 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 4 | 自贡市第四人民医院 | 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 |
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 再生障碍性贫血 | ||
| 慢性白血病 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 肝豆状核变性 | ||
| 普拉德-威利综合征 | ||
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 5 | 自贡市精神卫生中心 | 恶性肿瘤放化疗 |
| 精神分裂症（长效针剂治疗） | ||
| 6 | 自贡市妇幼保健院 | 原发性生长激素缺乏症 |
| 普拉德—威利综合征 | ||
| 7 | 自贡三松汇兴医院（治疗） | 慢性肾功能衰竭透析治疗 |
| 肾移植抗排异治疗 | ||
| 8 | 荣县人民医院 | 系统性红斑狼疮 |
| 再生障碍性贫血病 | ||
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 肝豆状核变性 | ||
| 普拉德—威利综合征 | ||
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 9 | 荣县新城医院有限公司(治疗) | 慢性肾功能衰竭透析治疗 |
| 恶性肿瘤化疗 | ||
| 10 | 荣县华康肾病医院有限公司（治疗） | 慢性肾功能衰竭透析治疗 |
| 11 | 荣县佛都医院（治疗） | 系统性红斑狼疮 |
| 12 | 荣县精神病医院（治疗） | 精神分裂症（长效针剂治疗） |
| 13 | 富顺县人民医院 | 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 |
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 慢性肾功能衰竭透析治疗 | ||
| 再生障碍性贫血病 | ||
| 恶性肿瘤放化疗 | ||
| 慢性白血病 | ||
| 血友病 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 病毒性肝炎丙型慢性疾病 | ||
| 耐多药肺结核 | ||
| 肝豆状核变性 | ||
| 普拉德-威利综合征 | ||
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 14 | 富顺县中医医院 | 慢性肾功能衰竭透析治疗 |
| 恶性肿瘤（放化疗） | ||
| 慢性白血病 | ||
| 再生障碍性贫血 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 系统性红斑狼疮 | ||
| 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 | ||
| 15 | 富顺县妇幼保健院 | 恶性肿瘤（放化疗） |
| 原发性生长激素缺乏症 | ||
| 地中海贫血 | ||
| 16 | 富顺县精神病医院（治疗） | 精神分裂症（长效针剂治疗） |
| 17 | 富顺和健肾病医院有限公司(治疗) | 慢性肾功能衰竭透析治疗 |
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