【市政府领导解读】副市长牟春雁解读《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

一、起草背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务。2021年国务院办公厅和山东省人民政府办公厅先后出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号），要求优化医保基金使用结构，改革职工医保个人账户，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制。我市按照上级决策部署，在认真开展专项调研、广泛征求意见建议的基础上，起草了《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、文件起草过程及依据

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）精神，2022年4月，市医疗保障局在认真调研摸底的基础上，牵头起草了《实施细则》初稿，在文件起草过程中多次征求相关部门意见建议，对反馈意见进行了梳理汇总并达成一致。11月10日至11月21日，通过市医疗保障局网站公开向社会征求意见建议，对反馈意见进行了梳理汇总并统一答复。11月22日组织市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局进行会签，均无意见。12月15日，通过了市司法局合法性审查。12月24日，《实施细则》经市政府第28次常务会议审议通过。

三、制定的意义和总体考虑

建立健全职工基本医保门诊共济保障机制，主要有两个方面的重要意义：

一是顺应时代发展，深化职工医保制度改革。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、共济弱的矛盾问题日益凸显。通过个人账户改革，推动职工基本医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，补齐职工医保门诊费用保障的制度短板，解决统筹基金对门诊报销保障不足的问题。

二是着眼问题导向，提高医保基金使用效率。通过建立职工基本医保门诊共济保障机制，可以避免个人账户资金继续大量沉淀，将减少划拨的资金用于加强门诊统筹保障，实现基金的“腾笼换鸟”。本次改革在不新增缴费的情况下，提升了基金使用效率和制度效能，让医保基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，是医保整体保障能力的提升。

四、政策创新举措

（一）“个体参保，社会共济”。在我市全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，将单位缴费部分划入个人账户比例逐步减少，直至不再划入医保卡，而是放入共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，更加有效提升医保基金使用效率，发挥社会保险互助共济功能。

（二）“待遇分级，支持基层”。《实施细则》明确提出，2023年起，阶梯式设置一、二、三级定点医疗机构的起付标准，同时提高一级定点医疗机构的报销比例。通过对不同级别定点医疗机构设置差异化的起付标准和报销比例，充分发挥医保政策在引导参保人员有序就医，促进良好诊疗秩序方面的积极作用，实现医疗资源的有效利用。

五、 工作目标

深化职工医保制度改革，改善统筹基金与个人账户结构失衡状况，推动职工基本医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式，更好解决职工医保参保人员特别是老年人门诊保障问题；盘活个人账户基金，增强基金门诊保障功能，提高基金使用效率，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，减轻参保职工医疗费用负担。

六、 主要内容

《实施细则》主要从实施职工医保个人账户改革、健全门诊共济保障机制、加强医疗服务管理、完善监督管理机制四个方面提出了我市建立健全门诊共济保障机制的具体措施。

（一）实施职工医保个人账户改革。按照《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号）确定的时间节点和计入办法改进个人账户制度。 

1、明确在职职工个人缴费全部划入本人个人账户，单位缴费划入部分采取“分步走”形式： 2023年1月起调减到现行标准的50%，2024年1月起不再划入。退休人员个人账户计入政策2023年暂保持不变，2024年1月起按定额划入，70周岁以下退休人员按统筹区2023年度基本养老金平均水平的2%划入，70周岁及以上按2.5%划入。

2、同步调整灵活就业人员个人账户计入标准：2023年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准调整为40岁以下（含40岁）按本人参保缴费基数的2.25%计入；41岁及以上按本人参保缴费基数的2.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，符合享受退休人员基本医保待遇的灵活就业人员计入标准与单位退休人员一致。

3、规范个人账户使用：个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费；不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出

（二）健全门诊共济保障机制。

1、科学设定职工普通门诊待遇支付政策。根据个人账户调整改革进度，综合统筹基金收支情况，合理确定职工普通门诊统筹待遇支付政策，提高参保职工门诊就医保障获得感。2023年1月1日起，将职工医保普通门诊统筹在一、二、三级定点医疗机构的起付标准，分别由目前的400元调整为200元、300元、400元；将职工医保普通门诊统筹在一级医院的基金支付比例提高10个百分点，即一、二、三级定点医疗机构的报销比例分别为70%、60%、60%。退休人员报销比例较在职人员提高5个百分点；每人每年最高报销额度由1500元提高到3500元。

2、规范完善门诊慢特病和居民普通门诊统筹政策。一是将治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，结合门诊保障机制转换，逐步实现部分慢特病病种由病种保障向费用保障过渡。二是完善居民医保门诊统筹机制。稳步提高居民普通门诊保障水平，扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。到2025年，普通门诊报销额度在2022年基础上提高30%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

（三）加强医疗服务管理。探索将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，拓展门诊用药保障渠道，充分发挥定点零售药店便民、可及作用，满足参保人员个性化用药需求；鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，拓展医保线上支付渠道，逐步实现线上挂号、医保支付、药品配送上门等服务功能；推进门诊医疗费用支付方式改革，将门诊医疗服务纳入医保定点医疗机构协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

（四）完善监督管理机制。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任。严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、职工和居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。完善门诊就医服务监控分析机制，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

七、保障措施和下一阶段工作

（一）加强组织领导，有序推进改革任务。医保、财政、卫健等部门将按照职责分工，密切配合、严密部署，确保各项分阶段目标按时完成，妥善处理好个人账户改革前后的政策衔接，保障参保职工待遇平稳过渡。

（二）加强政策宣传，创新宣传解读方式。用群众“听得懂”的语言宣传好职工医保个人账户改革的目的和意义，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（三）加强氛围营造，正确把握舆论导向。对改革中的热点和敏感问题，做好政策解读和舆情监测，积极主动回应社会关切，营造良好的改革舆论氛围。

八、需公众广泛知晓的事项

自1998年建立以来，职工医保制度实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式。随着经济社会发展以及群众医疗需求提升，个人账户资金分散沉淀，难以有效发挥共济保障功能。为此国家和省先后出台有关政策，明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施，我市认真贯彻落实上级关于门诊共济保障机制的工作部署，在调整职工个人账户划拨的同时，增加门诊共济保障功能，大幅度提高职工医保门诊统筹待遇水平。从表面上看，改革带来的变化是参保职工当期新计入个人账户的钱减少了，但实际上这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障。从长远来看，参保职工待遇是逐步提高的，特别是生病的时候保障会更好，是我市医保整体保障能力的提高。

九、政策执行的范围、程序、标准

（一）政策执行范围。职工基本医疗保险普通门诊政策适用于我市职工基本医疗保险参保人员。参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊（含急诊）医药费用纳入保障范围。

（二）政策执行程序。参保人员在本地定点医疗机构普通门诊就医时，可持身份证、社保卡、医保电子凭证在定点医疗机构就医直接联网结算。

针对参保职工在异地定点医疗机构发生的门（急）诊费用，符合我市异地医疗要求并且办理异地医疗备案手续的，可以申请办理普通门诊费用异地直接结算业务；符合报销条件但未进行联网结算的，可持医院收费有效票据和费用清单回参保地办理报销。

（三）政策执行标准。2023年1月1日起，在一个自然年度内，职工基本医疗保险普通门诊统筹在一、二、三级定点医疗机构的起付标准分别为200元、300元、400元；报销比例分别为70%、60%、60%，退休人员报销比例较在职人员提高5个百分点。每人每年最高报销额度由1500元提高到3500元。

十、与上级政策的异同

我市在贯彻落实《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号）有关要求的同时，坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，对各项待遇标准结合我市实际强化了针对性和可操作性，科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额，在确保医保基金健康运行的基础上，最大程度上提高我市参保职工的门诊待遇，发挥医保基金的保障效能。目前在省内同经济发展水平的地市中，我市职工基本医保普通门诊待遇标准整体处于较好水平。 

十一、政策解读联系方式：

解读人：牟春雁 

解读联系单位：市医疗保障局

解读联系电话：2720310