各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局,国家级开发区科技创新局、财政局、卫生健康管理办公室、市场监督管理局,南海新区党群与人力资源部、财政局、公共服务局、综合监管执法局:
2022年6月,我市被山东省人民政府确定为全省医保支持中医特色医疗机构发展示范点。根据省、市关于建设国家中医药综合改革示范区的部署和省医保局等5部门《关于印发<山东省国家中医药综合改革示范区建设医保支持政策专项行动方案>的通知》(鲁医保发〔2022〕20号)等系列文件精神,市医保局、财政局、卫健委、市场监管局联合制定了《威海市医保支持中医特色医疗机构发展示范点建设方案》,现印发给你们,请认真抓好落实。
威海市医疗保障局 威海市财政局
威海市卫生健康委员会 威海市市场监督管理局
2022年11月22日
威海市医保支持中医特色
医疗机构发展示范点建设方案
为贯彻落实省、市关于国家中医药综合改革示范区建设方案和省医保局、财政厅、卫健委、市场监管、药品监管局等5部门《关于印发<山东省国家中医药综合改革示范区建设医保支持政策专项行动方案>的通知》(鲁医保发〔2022〕20号)等系列文件精神,全力打造医保支持中医特色医疗机构发展示范点,结合我市实际,制定本方案。
一、总体目标
深入贯彻落实国家、省、市关于促进中医药传承创新发展的系列决策部署,以国家中医药综合改革示范区建设为引领,以发挥医保政策的支持引导作用为抓手,统筹推进中医药医保支付方式、医疗服务价格、医保服务模式等改革创新和机制建设,努力提升中医药医保治理体系和治理能力现代化,形成一批可复制可推广的典型做法,促进我市国家中医药综合改革示范区建设,为全省乃至全国提供有价值的实践经验。
二、重点任务
(一)鼓励各类中医药机构开展医保服务。支持各级各类中医药服务机构申请医疗保障定点服务资格,为参保人员提供便捷优质的中医药服务。各区市在确定定点医药机构区域规划布局时向中医医疗机构倾斜,及时将符合条件的纳入定点管理范围。加快推进定点中医医疗机构异地就医联网结算功能开通工作,及时将全市各级中医类定点医院纳入异地就医联网结算定点医疗机构范围,提升中医医疗机构区域辐射力。对新纳入定点的中医医疗机构,先参照同级同类别医院的次均费用作为监测指标,密切跟踪医疗费用情况,试行按项目付费至少6个月后,再按总额预付等结算方式结算。
(二)完善医保中药目录管理。将符合条件的中药饮片、中药配方颗粒、中成药、治疗性医疗机构中药制剂和中医诊疗项目、中医适宜技术等,按规定及时纳入医保支付范围,在个人先自付比例的确定上予以政策倾斜。将符合《处方管理办法》和《医院中药饮片管理规范》但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。将国家谈判中成药纳入“双通道”药品管理,更好保障参保群众用药需求。完善医疗机构中药制剂调剂使用机制,规范临床急需的中药制剂在医疗集团、医共体和专科联盟内调剂使用,促进医院中药制剂发展。定点医疗机构对经省级药品监督管理部门批准的治疗性中药制剂,可随时向市级医保部门申报,市级医保部门在30个工作日内组织相应专家评审,经认定符合条件的,及时纳入医保目录。鼓励中医药生产企业、中医医疗机构积极研发重大疫情防治用药和诊疗技术,建立完善将符合疫情诊疗规范的中医药费用纳入医保支付的机制,发挥中医药在重大疫情防治中的作用。
(三)提高中医药服务报销水平。提高参保人员在各级中医院就医的医保待遇,参保人员在各级中医院门诊共济保障和住院待遇的起付标准按低一个级别医院的标准执行,职工发生的医疗费用,个人负担比例按低一个级别医院的标准执行;居民住院和特定门诊慢性病治疗发生的医疗费用,个人负担比例在同级别医院标准的基础上降低5个百分点。积极探索适当提高国家级、省级中医重点专科和中医特色医疗机构医保报销比例。鼓励基层医疗机构推广使用中医适宜技术,支持中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务,为群众提供中医药诊疗服务,参保患者在乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院使用中医药治疗,合规医疗费用医保报销比例不低于85%,提高参保人员使用中医药的积极性。
(四)深化中医药医疗服务价格改革。建立健全灵敏有度的价格动态调整机制,进一步放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的中医医疗服务价格项目。每年开展调价评估,符合启动条件的及时调整价格。依据中医医疗服务特点,优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。积极探索中西医同病同效同价改革。对源于古代经典、广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术,开辟新增价格项目审核绿色通道,指导医疗机构做好立项申报等工作。医疗机构炮制的中药饮片、中药制剂实行自主定价,符合条件的按规定纳入医保支付范围。积极组织全市相关医疗机构参加中药饮片省际联盟采购,2022年完成首批中选药品的落地实施。
(五)健全中医药医保支付机制。探索将医疗机构使用中医药情况与医保指标挂钩的结算办法等,鼓励医疗机构大力开展中医药服务。推广中医优势病种按病种收付费,遴选优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种纳入中医优势病种,实行按病种收付费,合理确定收付费标准,充分体现中医药服务价值。探索适合中医特点的按疾病诊断分组(DRG)付费方式,推动中医医疗机构发展。完善中医日间病房结算制度,适时调整日间病房病种范围,探索日间病房DRG付费方式,逐步形成符合我市特点的中医日间病房管理制度和诊疗标准体系,持续提高参保群众使用中医药的积极性。
(六)推进中医药服务模式创新。促进中医药与医养结合产业融合发展,支持以中医药健康养老为特色的医养结合机构,符合条件的及时纳入长期护理保险定点管理范围;深入探索护理院按人头付费等支付方式试点,调动护理机构、基层医疗卫生机构运用中医药提高服务质量、推进医养结合发展的积极性。支持“互联网+中医药”健康发展,探索将符合条件独立设置的智慧中药房纳入定点管理,支持智慧中药房与定点诊所、定点基层医疗机构、定点医院等成立联合体,通过处方流转共享智慧中药房解决基层医疗卫生机构门诊报销问题。指导医疗机构做好中医类“互联网+”医疗服务价格项目申报立项,将符合规定的纳入医保支付范围。依托全省中药材互联网交易平台和互联网交易集散中心,及时共享价格联动成果,促进交易信息互联互通共享共用,带动和促进我市中药材产供销一体化发展。
(七)支持中医医疗集团(紧密型医共体、专科联盟)建设。创新基金支付方式,在集团内部实行医保基金打包付费,加强对集团内部指标分配的指导,促进集团内部资源整合、中医工作重心和优质资源“双下沉”。认真落实省、市分级诊疗双向转诊服务指导原则,引导医疗集团结合实际制定内部上下级医疗机构协作诊疗的病种名单,制定集团内连续诊疗路径,实现诊疗服务的规范一致、连续衔接。对中医医疗集团牵头医院符合规定下转的患者数量及增长情况,纳入医保考核指标体系,并作为医保基金分配的重要依据,发挥医保基金在促进双向转诊、引导分级诊疗方面的杠杆作用。
(八)强化中医药机构医保基金监管。创新“智能+”监管模式,依托智能化、信息化手段,将监管延伸到中医药机构服务端,加快智能监控系统向中医特色基层医疗卫生机构延伸,实现事前提醒、事中预警、事后审核的全过程监管,规范诊疗服务行为。加快健全与医保支付方式相适应的中医医疗集团考核评价体系,将医疗集团成员单位的医保违规行为与牵头医院总体考核、信用建设等挂钩,督促其切实承担起各成员单位的医保管理职能,同时健全激励机制,对集团整体管理规范、服务优良的,在指标分配、评先优秀等方面予以适度倾斜,逐步建立以较低费用取得较大健康收益为目标的考评机制和医保基金总额调整机制,促进中医医疗机构不断增强自我管理能力。
三、实施步骤
(一)改革试点阶段(2022年11月至2023年12月)。按照示范点建设方案8项重点任务,围绕待遇、支付、价格、招采、监管等领域,完善医保政策,深化改革创新,形成示范点建设的工作合力。
(二)提炼推广阶段(2024年1月至2025年5月)。按照省、市统一部署,及时提炼总结示范点建设经验,做好省级示范点建设中期评估工作,并根据评估结果,进一步完善相关政策,形成医保支持中医特色医疗机构发展有效路径。
(三)总结评估阶段(2025年6月-12月)。全面总结评估示范点建设的经验和做法,做好省级示范点建设终期评估,为我市和全省国家中医药综合改革示范区建设现代化提供“威海医保经验”。
四、保障措施
各区市、各有关部门要牢固树立全局意识,将示范点建设纳入重点工作,深入研究落实措施,细化目标任务,明确责任分工,加强沟通协作,合力推进落实。要密切跟踪政策运行情况,强化方案实施的全过程监控,定期对关键指标和重点任务进行监督检查,做好总结评估,确保方案提出的各项目标任务落细落地见效。要加强对示范点建设的正面宣传、舆论监督和科学引导,充分利用各种形式,广泛宣传示范点建设推进情况。要及时总结工作经验,加大工作亮点的提炼和宣传力度,努力营造“社会支持、全民参与、共建共享”的良好氛围。
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