汉中市医疗保障局致全市广大参保职工的一封信

全市广大参保职工：

****年*月*日李克强总理主持召开国务院常务会议，对职工医保门诊共济进行了专题安排部署，同年*月**日国务院办公厅出台《关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔****〕**号），从国家层面启动实施职工医保门诊共济保障改革。****年*月**日，陕西省政府办公厅印发《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（陕政办发〔****〕*号）文件，按照有关要求我市出台了《汉中市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（汉政办发〔****〕**号），职工医保门诊共济保障政策自****年元月*日起实施。职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，将有效减轻职工参保患者门诊医疗费用负担。

一、政策要点
“一减少”“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。
“小共济”“大共济”。“小共济”指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加医疗保险缴费等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障;“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工门诊就诊共同使用。

二、个人账户划转政策

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的*%（不含未建立个人账户的灵活就业人员和单建统筹人员）；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。退休人员个人账户分别按行政事业单位和企业退休人员（含灵活就业人员）****年基本养老金平均水平的*%由统筹基金按定额划入。

单建统筹人员纳入职工医保门诊共济统筹保障范围，按*.*%（含生育保险费）比例缴纳职工医保费的，退休人员享受个人账户和门诊共济待遇。其他单建统筹退休人员，不建立个人账户，享受门诊共济待遇。

三、门诊报销政策

在一个参保年度内，参保人员在门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例分担。

（一）起付标准。一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年***元。

（二）支付比例。在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）**%、二级医疗机构**%、三级医疗机构**%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高*个百分点。

（三）支付限额。年度最高支付限额：在职人员***元，退休人员****元。

四、职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围

（一）应从工伤保险基金中支付的；（二）应由第三方负担的；（三）应由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）已享受职工住院、门诊慢特病和特殊药品报销等医保待遇保障，应由参保人员个人自付的医药费用；（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。

后续如有政策变化，我们将及时在市医保局网站和相关媒体发布。

汉中市医疗保障局
****年*月**日