一、区医保局主要执法职责：

监督管理全区医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

二、执法依据：

《社会保险法》第八十七条、第八十八条；《中华人民共和国行政处罚法》等法律、法规。

三、执法区域：菏泽市牡丹区

四、举报电话：****-******* >****-*******、****-*******

五、举报地址：牡丹区八一路与西安路交叉口西***米路南

六、定点医疗机构、定点零售药店、参保人违法行为：

涉及定点医疗机构及其工作人员的违法行为

*. 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。 

*. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

*. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

*. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

*. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

*. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

*. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

*. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

*. 弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

**. 为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

**. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

**. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

**. 使用虚假医疗费票据报销的。

涉及定点零售药店及其工作人员的违法行为

*. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

*. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

*. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

*. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

涉及参保人员的违法行为

*. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

*. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

*. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

*. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。