一、起草背景

建立职工医保门诊共济保障机制，是医疗保障制度改革的一个重要环节。通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，实现提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担的目的。

目前的职工医保，主要保障参保人员住院待遇，普通门诊待遇由医保个人账户保障，个人账户资金归参保职工个人使用，医保基金使用效率不高。建立职工医保普通门诊共济机制后，有利于优化医保基金结构，有利于实现医保制度更加公平更可持续，有利于更充分地发挥医保基金的保障作用。

二、《实施意见》的起草依据

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔****〕**号）、《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（陕政办发〔****〕*号）等文件要求，结合杨凌实际，示范区医疗保障局牵头制定了《杨凌示范区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

三、《实施意见》的起草过程

为进一步完善职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，我局根据相关政策文件规定，结合杨凌实际，结合我区实际，起草了《杨凌示范区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》

****年月，我们征求示范区财政局、杨陵区政府的意见，通过管委会网站征询了社会公众的意见建议，报请省医保局进行了指导。对各方的意见建议，我们进行了充分吸收采纳。对《实施意见》进行了修订完善。随后又书面征求了示范区司法局对《实施细则》的合法性审查，形成了目前的《杨凌示范区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（送审稿）》。

四、《实施细则》的主要内容

《细则》共六章**条，包括总则、保障对象、个人账户、门诊共济待遇、管理与监督、附则等几方面内容。

第一章，明确了《实施细则》制定的文件依据和原则。一是依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔****〕**号）和《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（陕政办发〔****〕*号）文件制定此细则。

第二章，明确了保障对象。即我区职工医保全体参保人员。

第三章，明确了个人账户计入办法。一是将在职人员医保个人账户划拨比例统一调整为按本人缴费基数的*%划入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。将退休人员医保个人账户划拨比例由本人基本养老金的*.*%，调整为全区退休人员基本养老金平均水平的*%左右，按***元/月定额划入。二是个人账户资金的使用范围得到了规范和拓展。可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女支付居民医保的个人缴费。

第四章，明确建立普通门诊统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。

在职人员普通门诊报销起付线为***元，每人每年最高支付限额为****元。在一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）的支付比例为**%，在二级医疗机构的支付比例为**%，在三级医疗机构的支付比例为**%。退休人员普通门诊报销起付线为***元，每人每年最高支付限额为****元，支付比例按上述医疗机构级别相应提高*%。最高支付限额在一个年度内有效，不滚存、不累计，不计入职工基本医保基金支付年度限额。

第五章，明确了管理与监督要求。从健全与门诊共济保障相适应的付费方式、科学合理确定医保药品支付标准、完善个人账户管理办法、建立健全基金稽核制度、加强内部控制制度、加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管等几方面，进一步确保基金安全高效，合理使用。

最后，明确了《实施细则》的施行时间和有效期。

五、提请事项

提请管委会常务会审议《实施细则》，并以杨凌示范区管委会办公室文件印发实施。

原文链接：杨凌示范区管委会办公室 关于印发《杨凌示范区职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则》的通知