政策详情

政策详情

政策详情

济任医保字〔2022〕第1号

对区政协三届一次会议第31155号

提案的答复

尹淑杰委员：

您提出的《关于充分发挥医保调控作用的几点建议》的提案已收悉，现将办理意见和落实情况答复如下：

一、关于慢性病诊疗及待遇

2021年8月，济宁市医疗保障局印发《济宁市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》，对参保人员慢性病诊疗报销等政策内容做出修订。

根据第一章第三条，门诊慢性病服务要坚持门诊慢性病与我市经济社会发展相适应的原则，坚持责任共担、分级诊疗，要合理利用医疗资源，促进不同级别的医疗机构分工协作。

根据第二章第五条，居民、职工门诊慢行病种统一增加至79种。其中，甲类病种7种；乙类病种70种。纳入门诊慢性病范围的病种，应结合我市慢性病疾病病谱情况，根据医药卫生、医保管理等专家的评估论证意见，综合考虑医保基金承受能力等因素。遵循原则如下：（一）临床诊断和诊疗方案明确；（二）所需治疗符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》的相应项目；（三）需要长期门诊治疗；（四）病情已稳定，可在门诊维持治疗；（五）其他需要考虑的情形。

根据第三章第十一条，门诊慢性病鉴定由医保经办机构统一组织，或医保经办机构委托相应资质的医疗机构组织鉴定。医保经办机构或经委托的医疗机构收到参保人员申请材料后，进行汇总整理，由相应专业的医疗专家组成专家组，逐一进行鉴定，出具鉴定结论。

根据第四章第十四条，关于居民医保门诊慢性病待遇：甲类慢性病医保基金支付比例为70%；乙类慢性病在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

根据第四章第十五条，关于职工医保门诊慢性病待遇：甲类慢性病医保基金支付比例为85%；乙类慢性病医保基金支付比例为75%。

二、关于“两病”门诊报销

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药负担，促进分级诊疗制度建设。济宁市医疗保障局联合济宁市财政局、济宁市卫生健康委员会和济宁市市场监督管理局印发《关于转发鲁医保发〔2019〕87号文件切实做好“两病”门诊用药保障工作的通知》（济医保发〔2019〕44号），通知规定：“‘两病’参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例为50%。一个自然年度内高血压患者、糖尿病患者最高支付限额为200元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额为300元。二级医疗机构起付标准为10元/次，一级及以下医疗机构不设起付标准。”“两病”参保患者在医保报销上已经向一级医疗卫生机构倾斜。下步，区医保局将根据任城区实际情况，积极争取“两病”参保患者在一级医疗机构医保报销方面的倾斜政策。

三、关于疫苗接种

2019年8月，国家医保局会同人力资源社会保障部联合印发了《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）。本次药品目录调整是国家医保局成立后首次医保药品目录的全面调整。新版目录于2020年1月1日起正式实施。通知要求：“各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。”国家医保局正在建立医保目录动态调整机制。对于尚未纳入的品种，在充分考虑医保基金的承受能力、可持续性，充分考虑临床需求等综合因素后，会将更多救命救急的好药纳入医保，对不符合条件的药品也将及时调出目录。相关政策文件国家医保局正在制定过程中。乙型肝炎疫苗和感冒疫苗暂未列入2019版药品目录，待动态调整机制完善后，区医保局再向上级业务部门汇报。